PRESENTACION
El uso de sustancias adictivas puede generar una serie de trastornos en los individuos que las consumen, en un continuum de entidades clínicas que se presentan como consecuencia de la intoxicación aguda, de los síndromes de abstinencia, el uso perjudicial o abuso y finalmente el desarrollo de una dependencia a estas sustancias.
A lo largo de la exposición del sistema nervioso a la sustancia, se producen cambios a nivel molecular, celular, estructural y en diversos circuitos y sistemas cerebrales que se reflejan en cambios cognitivos y conductuales en los individuos expuestos que culminan en un patrón caracterizado por el consumo compulsivo de la sustancia que es conocido como adicción.
En este blog se explicarán los mecanismos neurobiológicos que se alteran en el desarrollo de los Trastornos por Uso de Sustancias (TUS), ofreciendo al mismo tiempo acceso a otros medios y fuentes de información.
INTRODUCCION
El estudio de la neurobiología de las adicciones ha evolucionado de manera sorprendente en las últimas décadas, gracias al desarrollo de nuevas tecnologías, al diseño de modelos animales más complejos y a estudios en seres humanos.
Los diversos estados clínicos, como la intoxicación aguda, el uso perjudicial, el síndrome de abstinencia aguda y la dependencia, pueden explicarse desde una perspectiva neurobiológica, lo que permite entender los fundamentos de estas manifestaciones.
Por ejemplo, los efectos agudos de cada sustancia se deben a una interacción con los receptores neuronales, con diversos efectos ya sea agonistas o antagonistas, produciendo cambios en las neuronas y activando ciertos circuitos cerebrales.
Los síndromes de abstinencia aguda se deben a la carencia de una sustancia a la que previamente se había adaptado el cerebro, generando síntomas que suelen ser lo contrario de los efectos de la sustancia de abuso (por ejemplo la intoxicación por alcohol produce depresión del sistema nervioso central y la supresión produce hiperexcitabilidad).
El uso crónico lleva a una adaptación de diversos sistemas cerebrales, con una disminución paulatina del tono dopaminérgico, lo que se refleja en una conducta de impulsividad hacia el consumo y una persistencia en el mismo.
En la etapa de consumo crónico, la aparición de estados emocionales negativos con un sustrato en los mecanismos de estrés cerebral, genera una conducta de uso compulsivo para disminuir el malestar de esos estados.
Finalmente, la disregulación de los sistemas de recompensa y de estrés cerebral causan síntomas crónicos en los sujetos en recuperación, síndrome conocido como abstinencia prolongada o sostenida, y que es uno de las factores que contribuyen a la alta frecuencia de recaídas en los sujetos dependientes.
La patogenia de las adicciones es multifactorial e incluye factores genéticos y biológicos, medioambientales y sociales, que sumados a los efectos propios de las sustancias de abuso y a los mecanismos cerebrales que describiremos, generan un continuum de manifestaciones clínicas.
Dentro de los aspectos biológicos, es claro que los trastornos por uso de sustancias tienen un importante componente genético. En estudios de gemelos y de adopción se ha encontrado una alta heredabilidad. El sexo masculino, aun cuando se elimina el aspecto social, es más vulnerable al desarrollo de TUS que las mujeres, sin embargo en las mujeres los daños son mayores.
También se ha demostrado que hay una gran vulnerabilidad biológica compartida entre los TUS y otros trastornos psiquiátricos, por lo que la comorbilidad o patología dual es frecuente.
Diversos eventos medioambientales también se han relacionado con el desarrollo de TUS como provenir de un hogar caótico y con presencia de abusos físicos, sexuales o psicológicos, la actitud de los padres y de la comunidad hacia el consumo así como la influencia de los pares y problemas escolares.
Factores propios de las sustancias incluyen su vía de administración, el tipo de efecto, la disponibilidad y el costo. (OMS, 2004)
Dentro de los aspectos biológicos, es claro que los trastornos por uso de sustancias tienen un importante componente genético. En estudios de gemelos y de adopción se ha encontrado una alta heredabilidad. El sexo masculino, aun cuando se elimina el aspecto social, es más vulnerable al desarrollo de TUS que las mujeres, sin embargo en las mujeres los daños son mayores.
También se ha demostrado que hay una gran vulnerabilidad biológica compartida entre los TUS y otros trastornos psiquiátricos, por lo que la comorbilidad o patología dual es frecuente.
Diversos eventos medioambientales también se han relacionado con el desarrollo de TUS como provenir de un hogar caótico y con presencia de abusos físicos, sexuales o psicológicos, la actitud de los padres y de la comunidad hacia el consumo así como la influencia de los pares y problemas escolares.
Factores propios de las sustancias incluyen su vía de administración, el tipo de efecto, la disponibilidad y el costo. (OMS, 2004)
Finalmente, la interacción de estos elementos con diversas estructuras, circuitos y sistemas cerebrales va a producir una serie de cambos en ellos que se van a manifestar conductualmente con un patrón que llamamos adicción.
HISTORIA NATURAL
La historia natural de las adicciones se puede ver como una escala que inicia en la etapa donde no hay consumo, seguida de la etapa donde se da el consumo inicial. De acuerdo a esta escala, una parte de estos consumidores iniciales pasará a la etapa de uso social, donde el consumo de sustancias, por ejemplo el uso de alcohol y tabaco, se da en un contexto social, en pocas ocasiones durante el año y que en general no implica problemas para el usuario.
Una parte de los consumidores, a lo largo del tiempo se puede convertir en un usuario habitual, en donde el consumo se da varias veces al mes o a la semana, en contextos que pueden variar desde el uso solitario o reuniones con consumidores de determinada sustancia. Por definición, en esta etapa todavía hay un control sobre el consumo y no hay problemas evidentes o inmediatos, por lo que no es frecuente encontrar a sujetos que soliciten ayuda en estas etapas.
Posteriormente, un porcentaje de estos usuarios pasará a la etapa de abuso, donde por definición ya hay problemas en algún área de la vida, social,laboral, salud, etc. En esta etapa el usuario tiene sin embargo todavía control para evitar el consumo o controlarlo en algunas ocasiones.
Finalmente un porcentaje menor se convertirá en un consumidor compulsivo, sin control para detener el consumo a pesar de las consecuencias negativas del mismo.
En cualquier momento de este proceso el usuario puede por diversas causas suspender el consumo, alternando con periodos de consumo que vuelve a ser compulsivo, aunque en algunos casos el usuario puede mantener un uso controlado (Pagliaro AM, 1996)
En cualquier momento de este proceso el usuario puede por diversas causas suspender el consumo, alternando con periodos de consumo que vuelve a ser compulsivo, aunque en algunos casos el usuario puede mantener un uso controlado (Pagliaro AM, 1996)
En esta progresión temporal, el consumo de sustancias también se puede ver como un ciclo, que inicia con la intoxicación por la sustancia, seguida por pérdida de control manifestada por "atracones" es decir un consumo excesivo en un periodo limitado de tiempo que posteriormente, ante la ausencia o disminución de la sustancia son seguidos por cuadros de abstinencia aguda y prolongada lo que condiciona apetencia ("Craving") por volver a consumir. A este ciclo Goldstein y Volkow, 2011 le llaman síndrome de inhibición deficiente de la respuesta y atribución de relevancia (iRISA) dados los mecanismos neurobiológicos afectados.
El DSM 5 clasifica en un capítulo a los trastornos por uso de sustancias. Esta categoría incluye los criterios diagnósticos de abuso y dependencia como se describían en el DSM IV , además agrega el criterio diagnóstico de apetencia o "craving" con lo que se incluye una dimensión biológica, junto con los criterios de tolerancia y abstinencia, como un componente para definir a este tipo de trastornos.
Sin embargo, estos criterios diagnósticos no son suficientes para conceptualizar el fenómeno de la adicción. Ya en 1976 Michael Rusell hablaba de un afecto negativo experimentado durante la ausencia de la fuente de estímulos como característica esencial de la dependencia. Además, de manera muy avanzada para su tiempo, Rusell señalaba que la fuente de estos estímulos podía ser una droga, un objeto, un rol o una actividad. En los 80's, en base a una serie de estudios en modelos animales, George Koob señala que la adicción es un ciclo que progresivamente causa una disregulación de los sistemas de recompensa
y anti recompensa con un resultado final de un estado emocional negativo.
Sin embargo, estos criterios diagnósticos no son suficientes para conceptualizar el fenómeno de la adicción. Ya en 1976 Michael Rusell hablaba de un afecto negativo experimentado durante la ausencia de la fuente de estímulos como característica esencial de la dependencia. Además, de manera muy avanzada para su tiempo, Rusell señalaba que la fuente de estos estímulos podía ser una droga, un objeto, un rol o una actividad. En los 80's, en base a una serie de estudios en modelos animales, George Koob señala que la adicción es un ciclo que progresivamente causa una disregulación de los sistemas de recompensa
y anti recompensa con un resultado final de un estado emocional negativo.
